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鼻部栓塞1、栓塞即刻
鼻部栓塞在临床上最为多见的，主要原因是：
●鼻部血运复杂；
●鼻部操作层次较难掌握，尤其是多平面注射；
●接受注射的人数量巨大，在国内，注射隆鼻可谓玻尿酸注射的第一大项；
●栓塞出现的比例高，先不说“黑针会”医生的操作技术，有少部分正规医生的技术也实在不敢恭维，学校不教，临床没人带，社会培训班不屑去，临床上胡乱扎，如此怪象，也就难免导致其手下牺牲的患者众多。
●解剖学基础：
鼻部的血供源于面动脉。
面动脉是颈外动脉的一大分支，自下而上可分为下唇动脉、上唇动脉、侧鼻动脉（又称“鼻外侧动脉”）、内眦动脉4个主要分支。
某些解剖书上又将面动脉向上而行的主干称为口角动脉（angulararetry），或译为角动脉（图4-52中蓝色标记）。
图4-52面动脉的分支以及鼻部的血供
62%的情况下，可从面动脉再分出一支鼻翼动脉，分布于鼻翼和鼻底（另有超过30%的情况，鼻翼动脉出自上唇动脉，故又称为鼻翼支，同一人双侧的血管走向也可能存在差异），双侧的上唇动脉在上唇区有交汇，同时分出两小支鼻小柱动脉上行，经鼻头至鼻背鼻骨与侧鼻软骨交汇处略下方，与鼻背动脉、侧鼻动脉相交汇。
以上的面动脉分支（除下唇动脉外）共同构成了鼻部的动脉血运系统（图4-52、图4-53），源自眼动脉的鼻背动脉也在此血管网中，为鼻背和鼻头提供部分血供。
图4-例重度栓塞的患者，地图样变化，清晰可见各血管的走向，
并可推断出进针点以及栓塞部位
2、容易栓塞的点位、典型症状及注意事项
鼻部几乎处处可栓塞，作者将鼻部3个血管交汇点，划出了1个“危险区”，2个“风险区”。
●鼻中部危险区
在鼻骨与侧鼻软骨的交界点略偏下方，是鼻小柱动脉、侧鼻动脉、鼻背动脉这3条血管的交汇处，该处位于鼻骨与侧鼻软骨的过渡区稍偏下方（图4-54）。
图4-54鼻部注射的危险区与风险区
该部位组织较薄，粘连紧密，在做鼻假体植入时，常常要用剪刀锐性剪开这一部位，在钝针注射时，常会在这一部位遇到阻力，若暴力操作，极易造成血管撕裂伤，损伤程度远较锐针直接刺入血管为甚。
然此处却又是鼻部填充的必经之路，因此最容易出现栓塞（图4-58），故称为“危险区”。
当然，现实中的血管走向不可能像示意图般标准，没有两个人的血管交汇处的血管走向是一模样的，甚至左右两侧基本对称的人都挺罕见（图4-55a~c）。若非要在临床中进行量化，大致可认为以鼻骨与侧鼻软骨交界点和这点下方约6mm的区间为直径的圆形区域可视为“危险区”（图4-56a~c)。
因此，在注射时要格外小心，尽量避免在此部位进行锐针的直接穿刺，也要避免钝针的暴力操作（图4-57，图4-58a、b），要严格掌握好注射层次，或紧骨膜和软骨膜，从血管交汇处下方穿行，或于皮下血管上方的平面注射填充。
图4-57网上某医生炫耀的唯恐“天下无栓”的奇葩打法,使用钝针,直捅“危险区”,着实令人不寒而栗
●鼻头风险区
鼻头是栓塞发生的一个高风险区（比鼻中部“危险区”的注射风险低一档次，故使用“风险区”一词）。
此处皮肤较厚，弹性差，血管细且密集成网（图4-54，图4-59a、b），一旦注射过多或伴有出血，极易造成内压增大，形成压迫性的栓塞，栓塞形成的水肿又会继续增大局部压力，使栓塞症状进一步加重。
因此鼻头区注射务必要紧贴软骨膜，初学者注射量建议控制在0.2mL以内（图4-60），经验丰富者可根据患者鼻头皮肤的弹性来决定是否可加量注射，必要时可结合misko埋线隆鼻技术或假体手术。
图4-60鼻头区注射务必要紧贴软骨膜，初学者注射量建议控制在0.2mL以内，
经验丰富者可根据患者鼻头皮肤的弹性来决定是否可加量注射，
必要时可结合misko埋线隆鼻技术或假体手术
另外鼻头处动脉与静脉直接相连，缺少毛细血管的缓冲，进入动脉的栓子可直接进入静脉，并形成静脉栓塞（图4-61、图4-62）。
鼻尖部血管密集，因此作者不大喜欢使用从鼻尖进针的注射法（图4-63、图4-64），虽然很多医生喜欢用钝针从鼻尖进针，可精确地在一个腔隙隧道注射，认为此法方便又安全，这只能仁者见山，智者见水了，不必强行统一标准（关于钝针与锐针的讨论，详见本书“第五章重剑无锋大巧不工”），但从鼻尖进针注射，要特别注意的是，在出针前要停止注射，一是避免玻尿酸从进针孔中溢出造成浪费，更重要的是防止玻尿酸从进针损伤中直接进入鼻头的血管（图4-61）。
鼻头处血运特殊，及时减压治疗，预后大多非常好，可若误诊或延迟治疗，出现了鼻翼坏死，后果就极其严重（图4-65a、b）。
●鼻根风险区
鼻背动脉、内眦动脉、滑车上动脉位于鼻根两侧，约在内眦角连线同一水平高度处交汇（图4-54、图4-66），正中进针注射可避开交汇处，初学者应尽量避免向左右歪斜穿刺（图4-67、图4-68）。
图4-68鼻背动脉、内眦动脉、滑车上动脉交汇处的栓塞，
栓子逆流使鼻背动脉交通支清晰可见
●鼻背动脉栓塞
鼻背动脉源自眼动脉，属颈内动脉系统，提供鼻背和鼻头的部分血供，正常情况下鼻背动脉走行于鼻背两侧（图4-69），若于鼻中线注射，不易伤及，实际上有部分患者存在着变异，可能会有其中的1条鼻背动脉较靠近鼻中线（图4-70），还有一种情况是两侧的鼻背动脉存在着交通支桥接（图4-68、图4-71），均增加了栓塞的风险。
因此即使是正中注射，若层次掌握不准确，也有栓塞的可能（图4-72）。
鼻背动脉栓塞除了出现典型的栓塞症状外，其主要特点是眼动脉压的升高，可出现流泪（图4-73）、上睑下垂（图4-74）、结膜充血等特殊症状，严重的还可能导致失明。
鼻唇沟栓塞
鼻唇沟栓塞的发生案例仅次于鼻部栓塞，其症状常与鼻部的栓塞一同出现，且相互影响。鼻唇沟处的栓子可顺流而上造成鼻部栓塞，同样的，鼻部的栓子逆流而下，即可造成鼻唇沟的栓塞。
1、解刨学基础
面动脉一路向上，比较固定的解剖结构是在鼻翼区周围自下而上分出上唇动脉、侧鼻动脉（又称鼻外侧动脉）、内眦动脉。双侧的上唇动脉在上唇区有交汇，同时分出两小支鼻小柱动脉上行，经鼻头至鼻背鼻骨与侧鼻软骨交汇处略下方，与鼻背动脉、侧鼻动脉相交汇。源自眼动脉的鼻背动脉也在此血管网中，为鼻头提供约20%的血供。以上的动脉分支共同构成了鼻翼与鼻头的动脉血运系统（图4-76）。
图4-76鼻唇沟及鼻头部的血供（蓝色线条为鼻翼动脉的另一种可能形态）
2、存在的变异
●若所有人的血管都非常标准地按解剖图走行，那就没这么多麻烦了，事实上该部位的血管，各人的变异情况极其多样，甚至每一个人左右两侧的血管走向均是不同的，有学者认为人体鼻唇沟左侧的血管变异概率更大，所以更易出现栓塞。
●62%的情况下（韩国医生的研究成果，与中国人的比较接近，西方的一些数据参考意义不大，下文给出的数据若无特殊说明，均源自韩国同行的研究），可从面动脉再分出一支鼻翼动脉（图4-76），分布于鼻翼和鼻底（另有超过30%的情况，鼻翼动脉出自上唇动脉，故又称为鼻翼支，同一人双侧的血管走行也可能存在差异）；
●常见的鼻头血供有4种模式（图4-77a~d）：l型，同侧的侧鼻动脉（62.7%）；lⅡ型，同侧的鼻背动脉（15.7%）；l型，对侧的侧鼻动脉（15.7%）；IV型，对侧鼻背动脉（5.9%）。因此不同人出现相同部位的栓塞，可能带来的结局也不同，对某个人可能造成整个鼻头坏死的严重栓塞，对另一个人可能仅仅只有轻度的红肿。
图4-77常见的4种不同的鼻头血供模式
●即便是作为主干的面动脉（亦有韩国的解剖书中称为“口角动脉”）的走行也存在变异（图4-78），有走行于鼻唇沟上方，也有走行于鼻唇沟下方，或交叉走行于鼻唇沟之间，因此很难单纯地从鼻唇沟褶皱上方或下方进针来对此进行规避。
图4-78面动脉主干的变异（蓝色线条示意鼻唇沟）
3、容易栓塞的点位及典型症状
由于鼻唇沟处的血管有如此多的变异，因此很难划分出准确的安全区域来，同样原因，危险区域也非固定，只能大致划出危险区和风险区来（图4-79）。
图4-79鼻唇沟注射的危险区与风险区
4、鼻翼缘血管交汇处
鼻翼缘处为侧鼻动脉从面动脉分出进入鼻部的必经之路，并发出多个分支分别进入鼻背、鼻尖和鼻翼，还可与鼻翼动脉相交汇（图4-80a），栓塞后除鼻唇沟出现栓塞症状外，常可涉及同侧的鼻翼及上唇（图4-80b、图4-83），严重的甚至可涉及对侧鼻翼、鼻背甚至滑车上动脉，理论上讲鼻唇沟栓塞后亦有导致失明的可能。
由于鼻翼区血供的特别情况，有些患者容易出现坏死，且坏死出现的速度可较其他部位更快（图4-81a~c）。
5、口角上血管交汇处
上唇动脉从面动脉分流处的血管较为粗大，有时体表可触及其搏动，但这一部位已接近鼻唇沟的末梢，临床上填充的情况较少，因此直接在此点注射产生的栓塞并不多见，而因“危险区”的栓子逆流而导致此部位出现栓塞的情况更为多见（图4-81、图4-82）。
图4-82鼻唇沟栓子逆流，上唇动脉从面动脉的分支点清晰可见，同侧上唇出现瘀青
虽然直接栓塞的情况不多，但该部位却有“早期预警”的功能，有些隐匿型的栓塞，在明显症状出现前，往往会在上唇动脉的动脉分流处先出现瘀青，然后再出现大面积的栓塞症状（图4-83a~c）。
图4-83a.术前；b.注射后第1日，口角上方出现轻度瘀青；
c.注射后第2日，出现大面积明显的栓塞症状
6、动脉主干
由于交汇处为“交通要道”，血管密度较大，因此更容易在注射时损伤并形成栓塞，倘若运气不佳，直接损伤了动脉主干（面动脉、鼻翼动脉、侧鼻动脉均有可能），一样可能造成严重的栓塞（图4-83a~c），由于血管都是隐藏在皮下，表面并不可见，真想要准确扎到血管需要一定的中奖概率。不过，即使扎到了，有时也仅仅出现血肿，只是要在忙乱中准确鉴别，还是需要一定的功力的（图4-84、图4-85）。
图4-84损伤动脉主干后形成的栓塞
、
图4-85损伤动脉主干，术后立即出现形似栓塞的血肿，该患者冰敷后次日症状减轻，
未出现栓塞的典型症状，因此判断为血肿
7、逆流性栓塞
逆流性栓塞多继发于鼻部栓塞之后,尤其是伴有鼻头的栓塞,导致栓子逆流到“危险点”处,可能因外部的压力过大,直接压迫血管导致血液循环不通畅引起,多数仅有危险点的栓塞及鼻翼的坏死(图4-86),一直逆流向下漫延的相对较少(图4-87)。
8、滑车上动脉栓塞
从出现的概率来看,滑车上动脉栓塞发生的案例可位列前三甲之末,仅次于鼻部和鼻唇沟的栓塞,除额头中央、眉间直接注射导致的栓塞外,常由鼻部的栓子顺流而导致。
●解剖学基础
滑车上动脉是由属颈内动脉分支的眼动脉在眶内发出,经眶上缘、内侧缘穿眶隔出眶,沿正中线两则上行,分布于额顶部中线附近和上脸内侧部(图4-88),同行伴行的有滑车上静脉。
图4-88滑车上动脉的解剖图,可清晰看到其与鼻部血管的关系
滑车上动脉的位置较浅,在眉间纹行肉*素注射时,常有伤及(图4-89),当然肉*素不会造成栓塞,30G的细针不慎刺破了动脉,出现出点血并非了不得的大事,用棉签按压数分钟即可,倘若直接注入血管的是玻尿酸,那便酿成慘案了。
图4-89肉*素眉间纹注射时,刺到双侧滑车上动脉,出现搏动性出血
●直接栓塞
原因
直接栓塞主要发生在对额头印堂部(图4-90)以及眉间纹进行注射时,操作层次掌握不当,用锐针直接刺破(或钝针拉扯破)滑车上动脉引起较大的出血,形成血肿,局部压力过大形成栓塞,锐针直接注射入血管的可能性亦不排除。鼻背部注射时位置过于偏上,并左右穿刺进针,也有可能直接损伤滑车上动脉。
图4-90传统的扇形注射法，与滑车上动脉有交叉，
若注射层次不准确，存在着一定的风险
典型症状
●额部栓子顺流向上，出现滑车上动脉走向的地图样变化（图4-91），严重者可扩大成片（图4-92），早期以红肿为主，中期出现脓点（图4-92），晚期可出现破溃皮损，然后结痂愈合（图4-93）；·栓子可逆流至鼻部（图4-94），出现单侧鼻背及外侧下眶区的栓塞症状，严重者可逆流至鼻头甚至唇沟区，逆流可与顺流同时出现（图4-95）；
图4-91栓子顺流向上,出现滑车上动脉走向的地图样变化,结膜充血
●症状较轻者，仅出现间断性的地图样变化，表面出现脓点，破溃后可自愈，治疗时仅需表面换药（图4-96，图4-97）；
图4-96症状轻者,仅出现间断性的地图样变化,表面出现脓点
图4-97栓塞表浅，症状较轻，出现小面积破溃图
●可通过交通支累及对侧（图4-98）；
●滑车上动脉源自眼动脉，因此会有眼内压升高的症状，最常见的是结膜充血（图4-91、图4-94），严重的可有上脸肿胀、眼睛疼痛、睁眼困难（图4-98），甚至失明。
图4-98较严重的左侧滑车上动脉栓塞，累及对侧，双侧结膜充血，上睑肿胀；顺流至发际线，逆流至鼻唇沟上方及鼻头，此为顺流与逆流同时出现的滑车上动脉栓塞
典型症状
先出现鼻部栓塞症状，然后出现顺流而上的滑车上动脉地图样变化（图4-99），严重者可有眼部的异常症状及额头皮肤坏死破溃等。
图4-99鼻部栓塞后引起的滑车上动脉栓塞非常多见，典型的鼻动脉栓塞，
栓子常顺流而上，症状波及滑车上动脉
鼻部的血管人人各异，鼻部注射几乎“处处可栓、无处不栓、针针心寒、步步惊心”，绝非信奉“饨针不栓”理论可解决的，提升自己的操作技术、加强手法、熟练掌握好注射层次才是最关键的（图4-75）。
图4-75鼻部填充塑形注射层次示意图
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