NEC吴学君髂内动脉腹主动脉瘤 [复制链接]

腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）治疗中，对于累及髂总、髂内动脉的腹主动脉瘤，处理髂内动脉的方式是选择栓塞、封闭还是保留？若选择栓塞、封闭髂内动脉会出现哪些并发症，发生风险多少，术前该如何进行患者沟通？若保留髂内动脉应该选择何种方式？在9月14日举办的第七届华北血管大会（NEC）上，医院血管外科的吴学君教授就这一话题为我们带来了精彩演讲。

研究背景

随着腔内治疗技术、治疗理念和器械的发展，EVAR已成为目前腹主动脉瘤主要治疗方式。在腹主动脉瘤EVAR中，髂总动脉是最常见的远端锚定区域，但是有数据表明在腹主动脉瘤患者中，约43％患者累及单侧髂动脉，约11％累及双侧髂动脉。对髂动脉瘤来说，髂总动脉受累最常见，其次是髂内动脉，髂外动脉受累相对少见。

髂总动脉长度在不同人种、年龄段中有很大差异，一般来说，亚裔*种人的髂总动脉长度约为25～30mm，若长度小于2cm，则不足以作为锚定区。髂总动脉直径正常值约8～12mm，若直径14～20mm提示髂总动脉扩张；直径20～30mm提示髂总动脉瘤样变；若直径大于30mm提示髂动脉瘤。直径小于30mm的髂动脉在EVAR术后2～6年内增长缓慢，约0.2mm/年，之后迅速按1～1.5mm/年增长；直径大于30mm的髂动脉，直径增长可达2.6mm/年。

为了获得充分远端锚定区，需要覆盖髂内动脉开口至髂外动脉，而为了减少由于髂内动脉返流导致的Ⅱ型内瘘，通常需对髂内动脉行封堵或栓塞。然而，髂内动脉栓塞后明显增加了其供血区器官组织缺血风险，最常见并发症是臀肌跛行，其它包括勃起功能障碍、臀肌坏死、结肠坏死、脊柱缺血等。

髂内动脉栓塞后并发症

髂内动脉的栓塞封闭技术相对简单，但术后存在如臀肌跛行、性功能障碍、臀肌坏死、缺血性结肠炎、截肢等并发症的风险。

1、臀肌跛行：双侧髂内栓塞、对侧狭窄大于70%、髂内分支栓塞、股动脉上行分支缺乏（如腹壁浅动脉、旋髂浅动脉）等因素可导致臀肌跛行的风险增加。

2、性功能障碍：有研究数据表明性功能障碍总发生率36%（13/36）；单侧32%（10/31）；双侧60%（3/5）。性功能障碍的发生率总体不可预测，因此更需要加强术前沟通，对于术前没有勃起功能障碍的患者尤其重要。

因此髂内动脉封闭对于高龄、活动耐力差的患者，臀肌跛行和性功能障碍的并发症是可以接受的，封闭髂内动脉增加了锚定区，简化操作，具有一定优势。但对于年轻、预期寿命长、生活比较活跃的患者则尽可能不要封闭髂内动脉。

保留髂内动脉的几种方式

“喇叭口”技术：该技术简便实用，但对于髂动脉直径大于20mm或预期寿命大于8年的患者，存在一定的局限性。

“三明治”技术：年巴西的Lobato介绍了这项技术，该技术需要肱动脉入路，如果髂内动脉分支大于8mm，需要切开肱动脉，部分需要切开腋动脉。

翻山“三明治”技术：台湾吴毅辉教授介绍了该技术及其中期结果14月一期通畅率92.8%。操作方便，不需要肱动脉切开viabahn支架使用多，费用较高。

医院血管外科经验

医院血管外科共治疗髂动脉瘤患者11例，全为男性，年龄18～85岁。其中腹主动脉瘤＋髂动脉瘤7例；双侧髂总动脉瘤2例；双侧髂内动脉瘤1例；髂总动脉瘤合并髂动静脉瘘1例。

所有患者均成功完成手术，技术成功率%，术后即时Ⅲ型内漏发生率44.4%。随访时间7～48个月。术后1个月复查CT，Ⅲ型内漏均消失。1例出现髂内动脉分支闭塞，无症状未处理。1例明显Ⅱ型内漏（与髂内无关），行栓塞治疗，再次复查CT内漏消失。

总　结

髂内动脉栓塞术多不复杂，对于高龄、活动耐力差的患者，既简化手术又延长了远端锚定区。但由于髂内动脉栓塞并发症并不少见，对于预期寿命长、生活活跃者，应当注意保留髂内动脉，以减少对患者生活质量的影响。由于IBD国内市场不可获得，保留髂内动脉的技术，髂内动脉转位或搭桥，“三明治”技术不失为一项简便易行，微创廉价，远期疗效可靠的技术。