5分钟速览CSCO2020肝癌诊疗指南 [复制链接]

日前，CSCO发布了最新的原发性肝癌诊疗指南，让我们分外科、术后辅助治疗、介入、局部消融、放疗、内科、抗病毒治疗等7点快速回看，指南发布解读会带来的哪些重要信息？

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外科部分更新

1.1手术方式

—腹腔镜肝切除与常规开腹肝切除手术,两者长期预后无显著差异,但前者可缩短住院时间,降低术后较轻并发症(MinorMorbidity)的发生;

—少于3段以内的少部分肝切除(MinorHepatectomy)、或肿瘤靠近肝脏边缘的局部肝癌切除,建议优先考虑腹腔镜肝切除;

—针对复发性肝癌,可根据肿瘤选择射频消融或手术治疗。

1.2新辅助治疗

—新辅助放疗对于部分可切除肝癌合并门静癌栓病人而言，可能会出现局部进展，但是却能够显著改善大部分病人的生存愈后（包括OS和RFS）；

—术前辅助TACE可以显著改善OS和RFS，且安全有效。

1.3转化切除

—针对剩余肝体积不足的情况,可予以术前PVE(门静脉栓塞)联合或不联合TACE增大剩余肝体积(同时控制肿瘤增大),亦或采用ALPPS二期切除的手术方式,以降低术后残肝体积不足而导致急性肝功能衰竭的发生;

—肿瘤负荷过重,无法做到完全切除肿瘤(R0切除),可通过各种降期治疗方式(如靶向、免疫、肝动脉灌注化疗等),把不可切的状态转化到可切的状态。

1.4移植桥接治疗

—SBRT加入移植桥接治疗方案中。

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术后辅助治疗部分更新

关于术后辅助治疗部分的更新，主要包括TACE治疗、槐耳颗粒f治疗、CIK细胞治疗、胸腺肽α1治疗等多个方面（具体如下图表所示）：

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介入治疗部分更新

3.1TACE治疗

—对于不能做外科手术的Ia期和Ib期的肝癌，通过TACE治疗是可以达到生存(OS）。

3.2TACE联合靶向药物

—联合治疗比单纯的TACE治疗效果要好，但药物治疗不能太厚，太厚了会影响整个治疗的结果。

3.3肝动脉灌注化疗

—当侧支循环建立以后，可以用肝动脉灌注化疗，但如果患者在术后复发出现全身转移等情况时，则不再推荐肝动脉灌注化疗。

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局部消融治疗部分更新

4.1临床应用

—局部消融治疗适用于中国肝癌分期的Ia期和Ib期，作为1A类证据推荐。

4.2注释部分

—注释a加入“肿瘤的位置对射频消融的效果有一定的影响，回顾性的分析显示，病灶靠近门静脉是不完全消融的潜在因素”；

—新加入f注释，即“免疫治疗药物抗CILA-4抗体联合局部消融治疗在进展期肝癌治疗中做出新的尝试，可以诱导肿瘤组织内CD8+T细胞聚集，可能产生积极的临床效果”。

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放疗部分更新

5.1放疗适应症

—小肝癌不一手术或不愿手术的患者，推荐使用立体定向放射治疗，将“立体定向放疗（SBRT）与射频消融疗效相似”改成“SBRT的生存获益与手术切除或消融治疗疗效相似”；

—放疗跟TACE治疗联合，患者是可以明显获得一个生存获益。CSCO指南更新并增加临床证据，将“II级专家推荐：放射治疗后肿瘤缩小，部分患者可获得手术机会，延长生存(3类证据)”删除。

—增加一个新的适应症，即降期后手术或可切除的伴门脉癌栓HCC术前新辅助，明显可以影响患者生存的，作为II级专家推荐、1B类的证据。

5.2放疗剂量

—SBRT放疗：推荐30-60Gy/3-6次；

—新辅助放疗门静脉癌栓的剂量可为3GyX6次。

5.3立体定向放射治疗跟免疫联合的注意事项

—免疫联合SBRT：可能相互协同增效；

—临床研究联合方式：RILD与免疫性肝炎及其相互作用，目前SBRT联合免疫仅限于临床研究。

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内科部分更新

6.1一线治疗策略

—I级专家推荐中，新增了“多纳非尼”、“阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗”，都是1A类证据。

—III级专家推荐中，增加了“仑伐替尼联合帕博利珠单抗或纳武利尤单抗”、奥沙利铂为主的系统化疗联合卡瑞利珠单抗”、阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗”，都是2B类证据。

6.2二线治疗策略

—I级专家推荐中，替换PD-1单抗(包括纳武单抗、派姆单抗等)(2A类)为PD-1单抗(包括纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗等)(2A类证据)”；此外，增加阿帕替尼(1A类证据)”。

—II级专家推荐中，替换卡博替尼(1B类)”为“卡博替尼(1A类证据)”；同时，增加既往使用过索拉非尼者可考虑卡瑞利珠单抗联合FOLFOX4方案(2A类证据)”和“既往使用过奥沙利铂为主的方案者可考虑卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼(2B类证据)”。

—III级专家推荐中，增加“纳武利尤单抗联合伊匹木单抗(2A类证据)”。

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抗病毒治疗及随访部分更新

7.1HBV相关HCC的抗病毒治疗

—I级专家推荐：删除替诺福韦酯(IA类证据)”，替换“丙酚替诺福韦(IA类证据)”；

—II级专家推荐：删除”替比夫定(IB类证据)”；

—III级专家推荐：删除阿德福韦酯，拉米夫定(IB类证据)”。

7.2HCV相关HCC的抗病毒治疗

—I级专家推荐：增加“直接抗病毒药物(DAAs)(1A类证据)”；

—II级专家推荐：删除“直接抗病毒药物(DAAS)(2A类证据)”。

7.3随访和预后

—内容：增加“根治性放疗后”；

—I级专家推荐：删除“血清AFP，替换为血清AFP等肿瘤标志物”；删除“病毒血清学定量”，替换为“病毒载量(HBV-DNA和HCV-RNA)；增加“肝炎病毒携带者需定期访视肝脏专科医生以制定抗病毒方案”；

—III级专家推荐：增加“具有某些特定基因表达异常的患者，可以考虑适当增加检查频率”。