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充分体会了急诊抗感染的降阶梯用药理念，错过了开始72小时，就可能错过了一条命……
来源：医脉通
作者：刘严
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案件回顾
患者男性，24岁，于年8月22日因“突然咳嗽、咳痰、高热”医院（医院）就诊（下简称医方1），测体温40℃，给予打退热针及口服药物（二代头孢、感冒药）治疗。
8月23日，患者仍然高热，患者再次到医方就诊，胸片提示肺部感染，给予输液治疗。
8月24日患者病情无改善，入住肺病病房住院治疗，主诉“咳嗽、咳痰反复发作9年，加重伴发热3天”，入院西医诊断：社区获得性肺炎；支气管扩张症；电解质紊乱；低钾血症；低钠血症；低氯血症；呼吸性碱中毒；高乳酸血症。经相关检查后，给予抗感染、化痰、对症退热补液支持治疗。
年8月25日16:26医院（医方2）进一步检查治疗。医方1出院西医诊断：重症肺炎；支气管扩张症；电解质紊乱；低钾血症；低钠血症；低氯血症；呼吸性碱中毒；高乳酸血症；I型呼吸衰竭；脓毒性休克；重度疼痛；急性心力衰竭；菌血症。
年8月25日19:34分患者入住医方2，入院时意识昏迷，全身花斑，予以气管插管后机械通气，后患者在接受颈内静脉置管时突发心脏骤停，立即予以心肺复苏，后恢复自主心率，应用血管活性药物维持血压。
9月6日撤除ECMO，9月7日行气管切开。
年9月13日出院，出院时患者仍昏迷，头部CT提示脑水肿明显，建议脱水治疗。确定诊断：重症肺炎；II型呼吸衰竭；脓毒性休克；呼吸心跳骤停；心脏停搏复苏成功；急性肾功能不全；低蛋白血症；缺氧缺血性脑病；肝功能异常；消化道出血；重度贫血；血小板减少；凝血功能异常；角膜溃疡；鼻出血：指坏疽；趾坏疽。
患者转回医方1继续治疗，患者仍旧没有苏醒，持续呼吸机辅助呼吸。
住院1月余后，患者病情恶化，最终死亡。
患者的父母认为医方在治疗患者时未尽到高度谨慎的注意义务，未能积极完善相关检查，早期采取有效治疗措施控制病情发展，最终导致患者死亡，给患方造成巨大的精神伤害和物质损失，故诉至法院，医院给予赔偿。
案件审理过程中，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对本案进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心向本院出具《不予受理说明函》，以“被鉴定人患者死亡后未见尸体解剖记录，同时被鉴定人诊疗过程涉及两家医疗机构，故我中心认为本案超出我中心鉴定能力范畴”为由，不予受理。后法院再次委托北京中正司法鉴定所进行鉴定，鉴定所出具鉴定意见书对本案作出判定。
（一）医方1在对被鉴定人患者的诊疗过程中存在以下医疗过错：
1.患者年8月24日15:30-20:00这段时间，血压一直偏低，波动在81-96/40-63mmHg，医方未予积极处理，存在不足；
2.未积极采取有效措施改善低氧情况，存在不足；
3.对酸碱中毒等并发症重视不足，未及时监测血气分析、及时纠正，存在不足；
4.患者在医方住院期间查过两次心电图，均提示异常心电图，且心率一直快，医方并未予以重视、请心内科会诊，直接使用美托洛尔欠妥；
5.对患者观察护理不到位；
6.在执行转床时应严密监测患者的生命体征，保证呼吸道通畅更为谨慎。
医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项、第4项、第5项、第6项与患者的损害后果之间存在一定的因关系，建议医方占次要原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。
（二）医方2在对被鉴定人患者的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
1.病历书写不符合规范；
2.在操作过程中未尽谨慎注意义务，导致心脏骤停，加重器官缺氧，且未在病历中分析心脏骤停的原因，存在不足；
3.未及时完善头颅CT及请神经科会诊，对病情评估不充分，存在不足。
医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人患者的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项与被鉴定人患者的损害后果之间存在一定的因果关系。建议医方占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。
在得到鉴定意见结论后，医方2表示不认可鉴定结论，认为其医疗行为不存在过错，与患者死亡之间不存在因果关系。医方2提交《重新鉴定申请书》，申请对本案进行重新鉴定。就申请重新鉴定的原因，医方2主张：
1.鉴定程序违法，具体表现在听证会时，鉴定人没有针对性的对鉴定意见书中的问题进行询问，鉴定人没有释明就出具结论，其陈述和申辩不充分；
2.鉴定结论依据不足，即本案不存在鉴定意见中的“因导丝植入刺激心室壁而发生心脏骤停”的情况，用“不排除”的说法也不是认定事实的依据，故鉴定意见书毫无事实依据和证据支持。患者的心脏骤停是其自身原发的酸中毒、休克所致，而且经抢救，患者病情稳定，没有加重其器官缺氧的情况，鉴定意见对此认定错误。
最终，法院认定医方2提出的重新鉴定申请不符合相关法律规定，故对重新鉴定申请，法院不予准许。该鉴定意见书系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，医方2虽对鉴定意见不认可并申请重新鉴定，但未提供证据证明鉴定机构在作出鉴定结论中存在违反相应规范的情形，不符合法律规定的重新鉴定的情形。故对该鉴定意见书，法院予以采信，酌情判决医方1承担30%责任，医方2承担10%责任。医院赔偿患方各种费用约70万元。
本案一审判决后，医方2不服判决提出上诉，目前处于二审审理过程中，本案的办案律师向海曼律师指出，由于医方未能提出有利证据推翻鉴定所的鉴定结论，二审维持原判的可能性极大。
重症肺炎来势凶猛，早期评估如何算是充足？
重症肺炎快速进展，经抢救无效死亡的病例，临床上经常遇到，本栏目也曾介绍过。当看到本案例的时候，从内心来说感觉医方还是挺冤的。
患者从起病到危重也就是3天时间，首日就诊就给予了口服抗生素治疗，第二天复诊拍胸片明确诊断并静脉使用抗生素治疗，第三天继续抗生素输液，见病情较重就收入院住院治疗。第四天，患者换床后喘憋严重，医院治疗，出现心跳骤停，上ECMO。患者病情进展迅速，实际致病菌是铜绿假单胞，当然这是在患者心跳骤停后才得到的结果回报，那时患者已经注定不可能再醒过来了。
作为一个在急诊科混了15年的内科医生，在病情评估的时候仍旧觉得战战兢兢。刚到急诊工作的时候，当时的主任给老刘举了一个旧同事的例子，来说明急诊科工作的潜在风险。
那是一个月黑风高的夜晚，医院急诊科一美女医生即将结束急诊轮转，值完最后一个夜班就可以离开急诊回病房去了。与往常一样，急诊内科诊室就诊的患者络绎不绝。一个女孩由父亲陪同来看急诊，父亲说女儿有点儿感冒还有些发热，女孩说有些流鼻涕、嗓子疼，因为发热感觉没有精神。“感冒”是急诊的常见病，化验、开药，患者就离院了。次日夜里，女孩死在了家里，尸检诊断为急性重症心肌炎。于是，家属不依不饶，找医院、找政府……老刘当时就提了一个问题，重症心肌炎在早期是能够准确识别的吗？“很难，谁碰上谁倒霉！总不能所有感冒的患者都抽个心肌酶吧！”这种答案，可不是老刘想要的。如今，急诊工作很多时候就是跟着感觉走，有的患者就是让人感觉不对劲，完善检查总有惊人的发现。如果放过了，可能执业生涯早就结束了。
重症肺炎也是如此，在患者发病初期，只是发热、咳嗽、咳痰，如何能准确判断一两天后会进展为重症肺炎，呼吸衰竭，脓毒症？对照医方1在患者三天的诊治情况和社区获得性肺炎指南，好像还是没有原则性错误的。但回头看这个患者，会进展为重症其实也并不是没有痕迹可循的。
1.患者突发高热，伴有咳嗽、咳痰，并且实际上患者起病时就有明显的“呼吸急促”，并且还有胸痛。
2.家属描述患者精神状态极差，所以第二天又再次就诊。
3.首诊血常规中白细胞就有明显升高，C反应蛋白已显著升高超过，复诊时升高。
4.影像学检查发现双侧肺炎。
5.医院工作负责维修医疗器械，经常到病房、门诊去现场处理仪器故障，接触各种医疗设备。
这也就是为什么患者虽然是一个既往健康的男青年，但却感染了绿脓杆菌，而门诊使用的抗菌药物根本就不能够压制住炎症。如果他能够获得足够的重视，在早期就能使用较好的抗菌药物，相信他应该还健在。由此，充分体会了急诊抗感染的降阶梯用药理念，错过了开始72小时，就可能错过了一条命……
颈内静脉置管，不排除导致心跳骤停？
医方2对于鉴定专家将心跳骤停归结为“不排除”因导丝植入刺激心室壁而发生心脏骤停非常不认可。颈内静脉置管是否会导致心跳骤停？确实有这种可能，其原因就是可能刺激颈动脉压力感受器而导致迷走神经反射，引发心跳骤停。可是对于一个心动过速同时伴有缺氧、高乳酸血症、酸中毒、离子紊乱的患者，风吹草动都可能使得脆弱的小心脏停摆。
迷走神经反射导致心跳骤停到底有多可怕，临床常见的就是气管插管导致心跳呼吸骤停，插胃管时误操作导致心跳骤停。还有文献报道颈内动脉海绵窦瘘介入栓塞全麻术中、声带手术支撑喉镜时、腰椎手术毕改变体位时、输尿管镜碎石长时间用力操作、静脉麻醉下无痛宫腔镜下取环手术时导致心跳骤停，在排除其他原因后，判定为迷走反射导致心跳骤停。
说回到颈内静脉置管。颈内静脉位于颈动脉鞘的外侧，在穿刺过程中可能因为触碰到颈静脉窦，或施力过重刺激到颈动脉窦血管外膜中的颈动脉窦压力感受器，而诱发迷走反射，轻者导致心率下降、心肌收缩力减弱、血压下降，重者导致意识丧失、呼吸暂停、心脏停搏。因此，有文献指出，对心肺功能不全的患者，应慎用或禁用此操作，可选择股静脉或锁骨下静脉作为置管对象。即使实在需要置管，也应由技术熟练者操作，力求一针成功，避免反复穿刺，并且在置管过程中应避免压迫范围过广，施力过重，以免引发严重并发症。鉴定专家在评判的时候，考虑不排除在置管的时候，导管插入过深刺激到心肌壁导致心律失常，引起的心跳骤停。面对医方的质疑，鉴定专家在对此进行评价时指出，“患者入院时虽然病情危重，但主要表现为意识昏迷，心脏问题还没有表现出主要的病症”。
重症抢救时置管是必然的操作，有操作就有风险，在这种情况下引发的不良反应也好，意外也罢，是否需要承担责任呢？本期案例给出了很好的解答。这些操作导致的不良后果是否是可以规避的呢？再次遇到危重患者，还敢尝试这些操作吗？
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于北京法院审判信息网
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