约50％的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者伴有多支冠状动脉疾病，这与复发性缺血事件的发生率和死亡率增加有关。根据近期公布的证据，对阻塞性非罪犯病变进行分步经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的策略应作为这些患者的治疗金标准。
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然而还存在一些尚未解决的问题，如分步PCI的最佳时机尚未完全确定。此外，对中度非罪犯病变的评估仍是临床难题，因为压力导丝无法正确识别那些延迟治疗安全的患者。冠脉内成像可能有助于确定未经治疗的非罪犯病变，包括易损斑块等。近期，EurHeartJ发表的一篇综述讨论了STEMI患者非罪犯斑块管理的最新理念，提出了一种新的临床诊疗流程。
非罪犯冠脉病变治疗：何种病变、何时治疗?
在过去的几年内，一些中等规模的试验表明完全血运重建是安全的，同时降低了重复血运重建的风险。最近公布的COMPLETE试验结果证实，中位随访3年，与仅罪犯血管PCI相比，以完全血运重建为目的的非罪犯病变分步PCI与心梗和心血管死亡复合终点事件减少26%有关。两组心血管死亡率大致相同，但完全血运重建组的非致死性心梗风险降低32%。试验将任何肉眼观察到的非梗死相关冠脉狭窄≥70%或狭窄50%-69%并伴有血流储备分数（FFR）阳性（≤0.80）定义为需行PCI的阻塞性非罪犯病变，患者分层根据研究者决定的非罪犯病变PCI时间进行。因此需要进一步的研究来明确哪些重要的非罪犯病变需要早期干预，哪些可以延期治疗。
一项纳入名STEMI合并多支冠脉血管病变患者的荟萃分析也证实了完全血运重建策略与心血管死亡和再次心梗事件的减少相关。
图1荟萃分析结果显示完全血运重建可显著降低心梗与全因死亡风险
侵入性功能评估在中度非罪犯血管狭窄中的作用
阻塞性非罪犯病变（70%）PCI现在已经被证实可获得更好的临床获益，而中等程度的非罪犯冠脉病变却常是临床难题，这种病变约占STEMI合并多支冠脉病变患者非罪犯斑块的70%。
FFR评估的先决条件是在冠脉内或静脉注射腺苷后达到最大充血。然而在给予腺苷时，急性冠脉综合征（ACS）可能表现为冠状动脉微血管扩张的短暂损害，未达到最大充血状态并导致FFR值出现假阴性结果（0.80）。这种冠脉微血管功能障碍是由多种相互作用引起的，如血管收缩剂释放增加，非罪犯斑块破裂引起的远端栓塞，心血管危险因素引起的预先存在的微血管功能障碍，或ACS期间的炎症激活。此外，左心室舒张末期压力升高可能会导致心肌灌注受损与充血反应迟缓（图1）。在ACS患者中，瞬时无波型比率（iFR）可作为FFR的替代方法，其定义为在舒张期无波形间期狭窄远端平均压力除以舒张期无波形间期平均动脉压。iFR可用于更多的心血管病患者，特别是那些不能耐受腺苷等血管扩张药物的患者。相对于常规的FFR检测方法，iFR方法可更快速、更简单地对冠状动脉疾病进行有创生理学评估。
图2心梗后急性期间接受FFR评估的ACS患者对腺苷反应迟钝的微血管病理
但是，FFR和iFR应用的时机也备受争议。研究表明，在急性期，由于急性冠脉综合征期间静息冠状动脉血流增加，iFR可能高估非罪犯病变的严重程度，而FFR可能会低估次最大腺甘诱导充血的结果（表1）。
表1评估ACS患者非罪犯病变的压力或血流指标变化的研究汇总
心肌的数量也可能会影响对非罪犯病变的评估，灌注心肌的数量越多，非罪犯血管狭窄表现出功能显著性的可能性增大。最后，在治疗ACS患者的非罪犯病变时应始终注意，急性期的影像学结果可能高估非罪犯冠脉狭窄的严重程度，这会影响到后续的血运重建等临床决策。因此，推荐在冠脉造影和功能评估中使用血管扩张剂以获得可靠结果。
非罪犯病变的延迟血运重建：ACSvs.稳定型心绞痛患者
在最新的ESC心肌血运重建指南中，FFR或iFR用于冠状动脉狭窄的功能评估获得了IA级推荐。最近一项分析大型随机试验DEFINE-FLAIR和iFR-SWEDEHEART的研究比较了共名冠脉狭窄患者，这些患者均接受了基于FFR/iFR指导下的血运重建。研究结果显示，与稳定CAD患者相比，ACS患者的冠脉狭窄血运重建延迟与1年MACE事件发生率升高相关（5.91%vs.3.64%;HR0.61:0.38-0.99;P=0.04）。
图3基于功能评估的ACS患者与稳定型心绞痛患者在中度冠脉狭窄延迟后的临床结局差异
总的来说，这些数据提示，在ACS患者中单独基于压力指标并不能一致地识别出可以安全推迟血运重建的狭窄病变。但显然ACS患者与稳定型患者的冠脉病变自然史有区别，而未被治疗的非罪犯斑块在确定ACS患者心血管事件风险中可能起到作用，此外一些研究还证实了ACS患者的未被治疗的非罪犯斑块易破裂。
非侵入性诊断技术的作用
根据最新指南，超声心动图、单光子发射计算机体层摄影、心脏磁共振（CMR）或正电子发射体层显像等影像学技术检测STEMI患者缺血状况与心肌活力的时机和最佳方法仍不明确。非侵袭性成像检测可能存在一些技术问题，其与功能性有创评估的一致性也只处于中等水平。
目前最大的非罪犯病变狭窄的治疗研究使用了有创压力导丝，侵入性功能评估应该是评价中度ACS非罪犯病变的首选方法。但是，与无创成像相比，尚不清楚这种方法是否能改善临床结局。
对治疗的意义
基于目前的证据，在技术可行的情况下对阻塞性非罪犯病变的分级PCI策略是伴多支冠脉病变STEMI患者的治疗金标准。在大多数情况下，血运重建5-7天的延迟就足以同时完成FFR和iFR两种可靠的评估。若心梗面积较大则需更长时间延迟。由于有创压力导丝应用在延迟治疗安全的患者中的准确度较低，功能评估对改善ACS患者预后的作用有限。
虽然没有证据支持预防性PCI在治疗非阻塞性易损斑块方面的作用，但一些进行连续冠脉内成像的研究表明，降脂治疗在稳定这些病变方面有重要作用。此外，与氯吡格雷相比，替格瑞洛/普拉格雷可能降低由未治疗的非罪犯病变与双抗治疗时间延长而引起的ACS复发风险，尤其是对携带易损斑块的患者。
图4STEMI与多支血管病变患者非罪犯病变的诊疗流程图
文献索引：MontoneRA,NiccoliG,CreaF,etal.Managementofnon-culpritcoronaryplaquesinpatientswithacutecoronarysyndrome.EurHeartJ.Oct1,41(37):-.
