静脉袢利尿剂应用是慢性心衰恶化的基础治疗。根据充血严重程度及医疗地域差异，通常需住院5-15d。然而，因心衰恶化入院患者的再入院风险较高，且反复入院会严重影响患者的生活质量，并给当地医疗系统带来极大的压力，尤其是在COVID-19大流行期间。近日，EJHF发表的综述给出了非住院静脉袢利尿剂的应用策略，旨在为临床提供借鉴。
第一部分：利尿剂相关病理生理学
心衰恶化患者通常会出现明显的充血和容量超负荷状况，可应用利尿剂来缓解充血。打算在门诊进行静脉利尿剂，应首先了解如何在非住院环境中应用不同利尿剂并进行相关联合。然而，截至目前，仅少数小型试验提供了在这种情况下应用静脉利尿剂的最佳证据。
HFA立场声明指出，利尿剂治疗的目标为：①有效缓解充血；②维持足够的肾脏和器官灌注压力。
明确利尿剂的药代动力学特性是心衰恶化患者进行利尿剂治疗的重要方面。在常规治疗中，许多医生因对心衰恶化患者肾功能恶化的错误理解而降低心衰指南导向药物（GDMT）的剂量或停用，但并未尝试大幅度增加利尿剂剂量或联合利尿剂治疗，以缓解患者状况。因此，更为重要的是：
①确定最佳的利尿剂负荷剂量；
②快速评估利尿反应；
③在反应不足的情况下，使用肾单位顺序阻滞（SequentialNephronBlockade），来提高剂量。
心衰恶化患者通常表现为容量超负荷，伴间质和肠道水肿、肾功能不全、器官灌注改变，从而降低利尿剂的生物利用度和利尿剂反应。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活也会使患者对口服利尿剂产生耐药性。
此外，在日常实践中，评估利尿剂反应同样至关重要。尿钠监测是利尿剂反应的一个简单指标，与预后相关，或可成为利尿剂治疗常规实践指导的有用工具。
第二部分：确定适合进行静脉利尿剂治疗的患者
截至目前，仍无足够的资料显示如何识别可在门诊静注利尿剂治疗中获益的患者。本文提供了一种在非住院环境中使用静脉利尿剂的方法（图1），以及在选择合适患者时需要考虑的因素，如表1。
图1在非住院环境下进行静注利尿剂的流程图
表1在非住院环境下进行静注利尿剂治疗应考虑的因素
1.不适合非住院静注利尿剂应用的情况（表1）
首先，建议重度新发心衰患者（NYHA3级以上，LVEF显著降低），住院进行管理。
其次，伴休克/低心排血量、低血氧饱和度（SpO%）和/或有静息症状（NYHA4级）的患者，也应进行住院治疗。
此外，有临床恶化特征症状和潜在致命触发因素（如室上性心律失常、肺栓塞或急性冠状动脉综合征）的患者，也应住院治疗。
2.适合非住院静注利尿剂治疗的情况（表1）
以下患者最可能在非住院静注利尿剂治疗中获益：
①进行性心衰恶化患者：80%为轻/中度症状，并进行平均剂量为mg的口服呋塞米治疗；
②心肌淀粉样变患者：经历了多次心衰恶化，且生活质量较差；
③植入CardioMEMS设备患者；
④灰区患者：尚不需要住院治疗，但应用口服利尿剂又无法控制症状的严重心衰患者。
第三部分：在非住院环境中，如何进行静注利尿剂治疗？
1.静注利尿剂策略
Buckley等研发的利尿剂静注策略（图2）已在多例患者中应用，并进行了一定的修订。
图2维持袢利尿剂量的静注利尿剂策略
简单来讲，利尿剂治疗包括3h静注利尿剂，可在当天或第二天进行。口服利尿剂的维持剂量较高或进行联合利尿剂治疗的患者可接受较高剂量的静注利尿剂治疗。氢氯噻嗪的剂量通常为12.5-50mg/次；美托拉宗2.5-5mg或对eGFR30mL/min/1.73m2的患者影响更大。此类患者可静注氢氯噻嗪进行治疗，但口服噻嗪类利尿剂或为首选。
如果联合采用肾单位顺序阻断和口服噻嗪类利尿剂，则可在静脉袢利尿剂应用前30min口服药物。考虑到MRA的特性，在类似情况下，偶尔可应用大剂量MRA代替噻嗪类利尿剂。乙酰唑胺是多部位肾单位阻滞的另一种选择。
在家庭病床（Hospitalathome）情况下，通常仅静注利尿剂，一日一次或一日两次。目前已开发出呋塞米的皮下注射（SC）制剂，这在家庭病床种非常实用。
2.
